Противотуберкулезный диспансер детское отделение
Детское отделение диспансера
Работа по профилактике, раннему выявлению и лечению туберкулеза у детей и подростков является одним из важнейших разделов комплексного плана борьбы с туберкулезом. Поэтому вопросы организации борьбы с туберкулезом у детей и подростков занимают большое место в деятельности противотуберкулезного диспансера. Общие принципы борьбы с туберкулезом у детей, подростков и взрослых являются единым комплексом противотуберкулезных мероприятий. Однако методика и организация работы детского отделения имеет свои особенности, которые определяются как характером первичной инфекции, преобладающей в этом возрасте, так и биологическими возрастными особенностями, а также организационными связями этого отделения с большим числом детских и подростковых учреждений.
Врачи, осуществляющие эту работу (педиатры-фтизиатры), должны иметь подготовку не только в области педиатрии, но и хорошо знать клинические аспекты фтизиатрии и основы организационно-методической работы противотуберкулезного диспансера.
Основными разделами противотуберкулезной работы среди детей и подростков являются:
- 1) профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования или первичного заражения туберкулезом;
- 2) предупреждение развития заболевания у впервые инфицированных туберкулезом;
- 3) раннее выявление туберкулеза среди детского населения;
- 4) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;
- 5) организация этапного лечения больных туберкулезом детей и подростков;
- 6) диспансерное наблюдение за больными туберкулезом, перенесшими туберкулезное заболевание, ранее инфицированными и лицами, имеющими контакт с больными активной формой туберкулеза.
Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий выполняет педиатр-фтизиатр противотуберкулезного диспансера во взаимодействии с общемедицинской сетью. Работа педиатра-фтизиатра строится по участковому принципу. Совместно с ним работает участковая медицинская сестра.
Детское отделение обслуживает детей раннего, дошкольного и школьного возраста, а также подростков. Такая система позволяет проводить все профилактические мероприятия, лечение и наблюдение больных на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера.
Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводится общей лечебной сетью (детские поликлиники, родильные дома, ЦРБ, ФАП).
Реабилитация больного туберкулезом
Работа участкового педиатра-фтизиатра состоит из двух разделов: внутридиспансерного и внедиспансерного. Из 36 рабочих часов в неделю на внутридиспансерную работу отводится 20, из которых 15 ч падает на прием детей в диспансере и детской поликлинике (5 раз в неделю), а остальные 5 ч используют:
- 1) для работы с картотекой;
- 2) ведения учета и отчетности;
- 3) контроля за проведением амбулаторного лечения и химиопрофилактики;
- 4) просмотра историй болезни детей, впервые обратившихся в диспансер, уточнения диагноза, привлечения на дообследование, консультации с рентгенологом и другими специалистами, с заведующим отделением и главным врачом;
- 5) составление выписок из историй болезни, эпикризов, устройство больных в лечебные учреждения.
На внедиспансерную работу представляется 16 ч в неделю, которые распределяются следующим образом:
- 1) работа в организованных детских коллективах (детские ясли, сады, школы, интернаты и др.) по контролю за качеством проведения противотуберкулезных прививок и туберкулинодиагностики — 10 ч;
- 2) консультативный прием в детских поликлиниках — 3 ч. Особое внимание обращается на часто болеющих детей, в первую очередь неспецифическими заболеваниями органов дыхания;
- 3) консультация детей и подростков в стационарах общего профиля 0,5—1 ч;
- 4) совместная работа с врачами общей медицинской сети (проведение конференций, совещаний и др.— 1 ч;
- 5) санитарно-просветительная работа — 0,5 ч.
Одним из важнейших разделов работы педиатра-фтизиатра является обучение медицинского персонала, допускаемого к проведению туберкулинодиагностики и противотуберкулезных прививок, и контроль за качеством этой работы.
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Основными методами раннего выявления туберкулеза у детей являются плановые профилактические осмотры, систематическое наблюдение за динамикой послевакцин-ной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновой чувствительности), а также определение гиперергических реакций на туберкулин у ранее инфицированных туберкулезом детей и подростков. Предусмотрено проведение ежегодной туберкулинодиагностики. Детей, достигших 12 лет, и подростков дополнительно подвергают проверочной флюорографии. Всем, начиная с 12-месячного возраста, 1 раз в год систематически ставят пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л независимо от предыдущего результата. Такой метод предусматривает предварительный отбор лиц, подлежащих наблюдению и обследованию в противотуберкулезных диспансерах, а также позволяет провести оценку характера положительных туберкулиновых проб.
В детское отделение диспансера направляют детей и подростков с положительными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ.
Пробу Манту инъектором рекомендуется проводить в области верхней трети предплечья на расстоянии 15—20 мм от локтевого сгиба (вместо средней трети предплечья при введении туберкулина иглой), на участке кожи, свободном от царапин, ссадин и поверхностного расположения сосудов. Строгость внутрикожного введения 0,1 мл стандартизованного раствора туберкулина проверяется образованием папулы (типа «лимонной корочки») диаметром не менее 5 мм. При работе с безыгольным инъектором БИ-IM необходимо учитывать, что размер реакции на пробу Манту в среднем на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную иглой, за счет внутрикожного введения туберкулина и более точного его дозирования.
Положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, поставленную БИ-IM, следует считать папулу 3 мм. Дополнительному обследованию на туберкулез при использовании БИ-IM подлежат лица с впервые выявленной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ размером 3 мм и более, а также с нарастанием размера инфильтрата на 6 мм и более, при образовании папулы размером 10 мм и более. Реакцию следует считать гиперергической при размере инфильтрата у детей и подростков 15 мм и более.
Результаты туберкулиновой пробы определяет педиатр или медицинская сестра, проводившая пробу, а затем вносят в индивидуальные карты. Сведения о туберкулиновых пробах подростков целесообразно вносить и в учетную форму.
Результаты пробы определяют через 72 ч. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют поперечный по отношению к оси руки размер инфильтрата. Реакцию считают: отрицательной при отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции не более 1 мм, сомнительной — при появлении папулы размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Для четкой работы по оценке результатов туберкулинодиагностики и своевременного вызова детей на обследование в каждой детской поликлинике создают на всех детей, в том числе и на посещающих детские учреждения, централизованную картотеку прививочных карт. Каждое детское учреждение получает из поликлиники сведения на лиц, подлежащих постановке пробы Манту. По окончании этой работы данные о результатах туберкулиновой чувствительности передают для выяснения в прививочный кабинет поликлиники, где хранится картотека. Медицинская сестра учреждения, где проводились туберкулиновые пробы, передает в детское отделение диспансера сведенияодетях, подлежащих обследованию па туберкулез. Ввиду возможности сезонных колебаний ответные реакции на туберкулиновые пробы Манту рекомендуется проводить в детских коллективах в одни и те же месяцы. Опыт работы показывает, что в дошкольных детских учреждениях, а также у подростков, учащихся профтехучилищ и работающих целесообразно проводить туберкули-нодиагностику весной, осенью — у школьников. При направлении ребенка или подростка в противотуберкулезный диспансер необходимо четко указывать, кроме данных анамнеза, точные даты вакцинации или ревакцинации БЦЖ, даты и результаты всех ранее проведенных туберкулиновых проб.
Дети, достигшие 12 лет, и подростки наряду с туберкулинодиагностикой подлежат флюорографическим обследованиям. Между постановкой реакции Манту 2 ТЕ и флюорографическим обследованием устанавливается интервал не более 6 мес. В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода туберкулезной инфекции по данным постановки туберкулиновых проб и у детей не выявляются локальные формы туберкулеза, разрешается проводить флюорографическое обследование начиная с 14 лет.
Фтизиатр-педиатр должен иметь медицинский паспорт участка, в который вносятся все детские учреждения района, в том числе и поликлиники, а также весь контингент обслуживаемых детей и подростков. Особое внимание следует обращать на школы, училища, ПТУ, техникумы. В этих коллективах особенно необходимо усилить работу по раннему выявлению туберкулеза, поскольку среди учащихся средних учебных заведений находятся подростки, уехавшие из родительского дома и проживающие в общежитиях. Годичный план работы и график посещений детских учреждений составляют с учетом специфических особенностей района обслуживания, объема и характера их работы и численности детей, находящихся под их наблюдением. График работы фтизиатра-педиатра после его утверждения в начале года передают в детские поликлиники и другие детские учреждения. Такая организация работы позволяет к приходу фтизиатра-педиатра провести необходимый комплекс подготовительных мероприятий, включающий подготовку медицинской документации и отбор детей, нуждающихся в консультации. В результате создаются реальные условия для проведения диспансеризации всех детей и подростков с целью выявления и последующего наблюдения за каждым лицом, впервые инфицированным туберкулезом, и осуществления всего комплекса лечебно-оздорбви-тельных мероприятий по предупреждению перехода инфицирования в заболевание. Кроме того, ведут тщательный контроль за детьми и подростками, которым по тем или иным причинам не были сделаны прививки против туберкулеза. Одновременно проводят отбор контингентов, которым показана химиопрофилактика или направление в детские оздоровительные учреждения После консультации отбирают детей, подлежащих направлению в диспансер, для проведения углубленного обследования или дифференциальной диагностики. При направлении в диспансер выдают выписку из прививочной карты, в которой указывают дату вакцинации и ревакцинации а также даты всех проведенных туберкулиновых проб и их результаты. Детей и подростков целесообразно направлять в диспансер в день определения результатов туберкулиновой пробы, что позволяет избежать повторения пробы и дает возможность фтизиатру диспансера проверить правильность интерпретации результатов реакции и оценить ее характер.
В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ только четкая организация туберкулинодиагности-ки позволяет правильно решать вопрос об истинной природе положительных реакций и провести дифференциальную диагностику между инфекционной и поствакционной аллергией. При оценке этиологии следует учитывать:
- 1) срок выявления реакции на туберкулин. В преобладающем большинстве поствакцинная аллергия развивается в первый год после вакцинации и сопровождается наличием выраженного прививочного знака. Более поздний срок появления положительной реакции на пробу Манту говорит об инфицировании;
- 2) интенсивность реакции на туберкулин. После прививки БЦЖ обычно появляется положительная туберкулиновая реакция с размером инфильтрата 2—11 мм. Для инфекционной аллергии характерно появление более выраженной реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и более или появление гиперергических реакций;
- 3) туберкулиновую чувствительность в динамике. Поствакцинная: аллергия имеет тенденцию к постепенному угасанию. Стойкое сохранение интенсивности туберкулиновых реакций или ее нарастание, особенно в случае отсутствия прививочного знака, соответствует инфекционной аллергии;
- 4) появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез в период виража или нарастания туберкулиновых реакций усиливает вероятность инфицирования;
- 5) наличие контакта с больным туберкулезом, особенно совпадающего или предшествующего изменению чувствительности к туберкулину, следует оценивать как высокий риск свежего инфицирования;
- 6) сопоставление результатов туберкулиновых проб с оценкой постпрививочного кожного знака. Появление положительных реакций, их нарастание или развитие гиперергической чувствительности при отсутствии прививочного знака или его размер менее 4 мм следует рассматривать как высокую вероятность инфицирования.
Направлению в диспансер подлежат дети и подростки старше 12 лет, у которых во время плановых флюорографических обследований выявлены любые патологи ческие изменения, подозрительные на туберкулез. Массовые флюорографические обследования детей и подростков организуют по месту учебы, а для работающих подростков по месту работы или в поликлинике. Оптимальными сроками обследования является сентябрь — ноябрь или февраль — март. При поступлении на работу или учебу подростки должны подвергаться предварительному медицинскому осмотру в поликлинике по месту жительства, а приезжие — по месту учебы с обязательным рентгенофлюорографическим обследованием и постановкой туберкулиновых проб. При выявлении патологических изменений при повторном обследовании к направлению прилагают не только флюорограмму, на которой выявлены изменения, но и предшествующую ранее оцененную нормальной. Это позволяет использовать сопоставление флюорограмм для характеристики и прогноза выявленного туберкулезного процесса.
При подозрении на свежее инфицирование или локальную форму туберкулеза ребенок (подросток) должен быть подробно осмотрен в диспансере с применением адекватных современных методов исследования включающих иммунологические, лабораторные и рентгенотомографические методики. При необходимости углубленное обследование может быть проведено в стационарных условиях. По результатам обследования устанавливается один из диагнозов: поствакцинная аллергия первичное инфицирование, инфицирован в прошлом. Если решение вопроса об этиологии туберкулиновой чувствительности или выявленных изменений в легких представляются затруднительными, то ребенка (подростка) оставляют под наблюдением диспансера в нулевой группе учета.
В работе по своевременной диагностике локальных форм туберкулеза наряду с массовыми флюорографическими осмотрами большое место занимает систематическое тщательное обследование ранее инфицированных детей и подростков. Это связано с сохранением риска заболевания туберкулезом в этой группе, особенно при наличии отягощающих факторов. Поэтому в современных условиях большая работа по вторичной профилактике туберкулеза проводится в группе лиц с установленным ранее диагнозом: инфицирован в прошлом. Постановка этого диагноза не вызывает затруднений, если наряду с положительными туберкулиновыми реакциями, сохраняющимися на протяжении ряда лет, и отсутствием указаний на предшествующую ревакцинацию БЦЖ или прививочного знака, имеются те или иные остаточные туберкулезные изменения. Сведения о детях и подростках, инфицированных в прошлом, передают в детские поликлиники или подростковые кабинеты поликлиник для взрослых для проведения контроля за выполнением рекомендованных фтизиатрами оздоровительных и лечебных мероприятий.
Последующее наблюдение за инфицированными детьми и подростками проводится дифференцированно:
- 1) инфицированные туберкулезом с сохранением устойчивых умеренных реакций на туберкулин из здорового окружения без следов ранее перенесенного туберкулеза и не страдающие какими-либо заболеваниями наблюдаются общей лечебно-профилактической сетью. У них ежегодно проводят пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и флюорографическое обследование в возрасте после 12 лет;
- 2) инфицированные туберкулезом дети и подростки с умеренно выраженными реакциями на туберкулин, но страдающие различными неспецифическими заболеваниями находятся на диспансерном учете в поликлиниках. Им ежегодно ставят туберкулиновые пробы, по показаниям проводят лабораторное и рентгенологическое обследование с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере;
- 3) инфицированные туберкулезом дети и подростки со следами ранее перенесенного туберкулеза в виде мелких обызвествлений в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере;
- 4) инфицированных туберкулезом детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин обследуют и ведут наблюдение за ними в противотуберкулезных диспансерах. Им показано проведение химиопрофилактики.
Особое внимание при организации раннего выявления туберкулеза следует уделять детям и подросткам, страдающим различными неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы. В современных условиях при стабилизации уровня инфицированности детско-подростковой группы населения и высоких показателях заболеваемости в этих возрастных группах острых и хронических заболеваний органов дыхания фтизиатры-педиатры должны выделять прежде всего ранее инфицированных лиц для проведения профилактики туберкулеза. В оставшейся группе необходимо активно выявлять случаи свежего инфицирования и рано осуществлять весь комплекс лечебных мероприятий. В группу высокого риска свежего инфицирования следует отнести детей и подростков из окружения больных туберкулезом, которые в результате повторных неспецифических заболеваний бронхолегочной системы не были привиты против туберкулеза.
Детское отделение диспансера должно иметь тесную связь с медицинскими работниками общей лечебно-профилактической сети. Большую и целенаправленную работу следует одновременно проводить по выявлению вне-легочных форм туберкулеза среди детей и подростков, повторно обращающихся к различным специалистам.
Выявление туберкулеза среди детей и подростков должно проводиться прежде всего в группе риска. К ним относятся впервые инфицированные лица, страдающие острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких, дети и подростки, ранее непривитые против туберкулеза, особенно проживающие в неблагоприятных условиях, дети и подростки из бациллярного окружения, а также лица с прерванным или прошлым контактом, повторно обращающиеся в поликлинику с различными неспецифическими заболеваниями. Среди ранее инфицированных наибольшему риску заболевания подвергаются дети и подростки со следами перенесенного туберкулеза при сохранении устойчивой гиперергической чувствительности к туберкулину. В последней группе особого внимания заслуживают подростки, прибывающие в район для учебы или работы.
У детей и подростков первичное заражение и последующее заболевание первичными формами туберкулеза обычно происходит на фоне специфического иммунитета, вызванного прививками БЦЖ, не только инфицирование, но и развитие локальных форм туберкулеза протекает малосимптомно. Основной клинической формой туберкулеза в таких случаях является малая форма бронхоаденита. У детей старшего возраста и подростков заболевание туберкулезом чаще возникает на фоне ранее перенесенного инфицирования. У большей части из них локальные формы туберкулеза развиваются на фоне незаконченного первичного туберкулеза с частичной кальцинацией в очагах поражения. В этом возрасте на фоне незаконченного первичного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах могут встречаться клинические формы туберкулеза легких, свойственные взрослым: очаговые, инфильтративные, диссеминированные.
tuberkulez.org
Противотуберкулезный диспансер (детское отделение, улица Чечулина)
МНПЦ борьбы с туберкулезом (детское отделение, улица Чечулина) расположен по адресу 105568, город Москва, улица Чечулина, 5. Добраться до места можно на личном автомобиле или общественном транспорте: на автобусах №276, 634 до остановки «Улица Чечулина, 14». Также доехать можно на автобусах №15, 52, 257, 634, 645, 664, 833, 884 или маршрутках №1215к до остановки «Большой Купавенский проезд», далее пешком около 450 метров в восточном направлении. Ближайшие станции метро — Первомайская (2,2 км), Измайловская (2,9 км), Новогиреево (3,3 км).
Прейскурант платных услуг
Приемная заведующего филиалом — Климов Григорий Владимирович. График приема граждан по средам с 14:00 до 18:00. Предварительная запись на прием по телефону — +7 (499) 144-16-21.
Контактные телефоны
| Справочная служба | +7 (499) 144-16-21 |
| Приемная заведующего филиалом | +7 (499) 144-16-21 |
| Заместитель заведующего филиалом по лечебной части | +7 (499) 308-95-61 |
| Педиатрическое отделение №1 | +7 (499) 308-71-73 |
| Педиатрическое отделение №2 | +7 (499) 308-95-49 |
| Заведующая воспитательно-педагогическим отделением | +7 (499) 308-59-90 |
Отделения диспансера
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №1,
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №2,
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №3,
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №4,
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №5,
- Туберкулезное легочное педиатрическое отделение №6.
На странице приведена информация о МНПЦ борьбы с туберкулезом (детское отделение, улица Чечулина): адрес, телефоны, как добраться, часы работы, отзывы.
Ближайшие станции метро: Первомайская (2,2 км), Измайловская (2,9 км), Новогиреево (3,3 км) Автобусы №: 15, 52, 257, 276, 634, 645, 664, 833, 884 Маршрутное такси: 1215кritualshik.ru
Детское отделение БУ Республиканский противотуберкулезный диспансер
| Заведующий отделением/Кабинет врачей (8352) 58-52-56 Сестринский пост/Старшая медсестра (8352 ) 58-32-12 Заведующая отделением: Мастерова Алевтина Валентиновна (заслуженный врач Чувашской Республики, врач высшей квалификационной категории, стаж работы 26 лет). Старшая медицинская сестра: Табакова Зинаида Феоктистовна (заслуженный медицинский работник Чувашской Республики) стаж работы 47 лет, имеет высшую категорию, в должности старшей м/с детского отделения 42 года. Врачи отделения: Сульдина Ольга Александровна- врач второй квалификационной категории, стаж работы 5 лет. В отделении работают 2 врача, 14 медсестёр, 13 человек младшего медицинского персонала. |
Детское отделение БУ «РПТД» Минздрава Чувашии организовано в 1964 году для оказания специализированной фтизиатрической медицинской помощи детям.
Единственное в республике детское специализированное фтизиатрическое отделение рассчитано на 42 койки. Ежегодно в отделении обследуются и лечатся более 200 детей. Средняя продолжительность лечения 65 дней.
При отделении функционирует общеобразовательная школа, где дети обучаются с 1-ого по 11-й классы. Учащимся 9 и 11 классов проводится итоговая аттестация с выдачей соответствующих документов.
Госпитализация больных в отделении проводится через консультативную поликлинику БУ «РПТД», по направлению детских городских и районных поликлиник, и непосредственно из детских стационаров республики. Разработана единая форма направлений для госпитализации плановых больных с перечнем необходимых лабораторных исследований, документов.
Госпитализация и оказание медицинской помощи проходит на основании установленных стандартов медицинской помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями:
- туберкулез всех органов и систем; - латентная туберкулезная инфекция при отягощающих факторах.
Наряду с химиотерапевтическими методами лечения больных в отделении, при наличии показаний, проводятся плевральные, люмбальные пункции, широко применяются методы физиолечения, ингаляции лекарственных препаратов, лазерная и магнитотерапия. Благодаря комплексному подходу в лечении туберкулёза, отделение имеет высокие показатели эффективности лечения детей больных туберкулёзом , а именно – прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных составляет 100%.
Врачами отделения широко проводится диагностическая, учебно-методическая, консультативная и кураторская работа.
www.rptd.med.cap.ru
Противотуберкулезный диспансер (детское отделение, улица Стартовая)
МНПЦ борьбы с туберкулезом (детское отделение, улица Стартовая) расположен по адресу 129336, город Москва, улица Стартовая, 2. Добраться до места можно на личном автомобиле или общественном транспорте: на автобусах №50, 181 или маршрутке №Ашан — Лось до остановки «Госпиталь». Также доехать можно на автобусах №24, 25, 136, 172, 735 или маршрутках №412к, 1172 до остановки «Поворот на Мытищи», далее пешком около 350 метров в юго-западном направлении. Ближайшие станции метро — Медведково (2,9 км), Бабушкинская (3,4 км).
Прейскурант платных услуг
Приемная заведующего филиалом — Климов Григорий Владимирович. График приема граждан по средам с 14:00 до 18:00. Предварительная запись на прием по телефону — +7 (499) 144-16-21.
Контактные телефоны
| Справочная служба | +7 (495) 474-04-11 |
| Приемная заведующего филиалом | +7 (499) 144-16-21 |
| Заместитель заведующего филиалом по лечебной части | +7 (499) 308-95-61 |
| Педиатрическое отделение №1 | +7 (499) 308-71-73 |
| Педиатрическое отделение №2 | +7 (499) 308-95-49 |
| Заведующая воспитательно-педагогическим отделением | +7 (499) 308-59-90 |
Отделения диспансера
- приемное отделение,
- кабинеты медицинских специалистов,
- процедурный кабинет,
- физиотерапевтический кабинет,
- залы ЛФК, актовый,
- кабинеты администрации, кабинеты дополнительного образования,
- палаты на 2-6 коек,
- столовые и буфетные,
- игровые комнаты.
На странице приведена информация о МНПЦ борьбы с туберкулезом (детское отделение, улица Стартовая): адрес, телефоны, как добраться, часы работы, отзывы.
Ближайшие станции метро: Медведково (2,9 км), Бабушкинская (3,4 км) Автобусы №: 24, 25, 50, 136, 172, 181, 735 Маршрутное такси: 412к, 1172, Ашан - Лосьritualshik.ru
