Анатомо физиологические особенности недоношенного ребенка

2.2. Анатомо-физиологические особенности недоношенного новорожденного

Морфологические признаки.Внешний вид недоношенного ребенка своеобразен: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупок расположен низко, голова относительно большая, мозговой череп больше преобладает над лицевым, чем у доношенного ребенка. Высота головы составляет у недоношенного 1/3 длины тела, тогда как у доношенного она равна лишь 1/4.Кости черепа податливы, швы и малый родничок открыты после исчезновения родовой конфигурации. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрахlanugo. Кожа тонкая, отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Яички у мальчиков не опущены в мошонку. Антропометрические данные отличаются от таковых у доношенных. Индекс упитанности Чулицкой у недоношенных новорожденных составляет от -5 до +2,5. Индекс осевой Чулицкой часто отрицательный. Индекс Эрисмана от +2,5 до +3,5. Массо-ростовой индекс — от +30 до +50 (у доношенных +60 - +70).

Функциональные признаки.Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик или писк, недоразвитие или отсутствие глотательного и (или) сосательного рефлексов, легкость возникновения гипогликемии, сниженная активность пищеварительных ферментов, гипопротеинемия, несовершенство терморегуляции. Последнее заключается в сниженной теплопродукции и увеличенной теплоотдаче. Потоотделение у глубоконедоношенных отсутствует, дети легко перегреваются.

Дыхание недоношенного ребенка отличается от дыхания доношенного большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных вдохов или выдохов, появлением различной продолжительности респираторных пауз. Установлено, что у здоровых недоношенных во время сна или покоя возможно дыхание типа Биота (правильное чередование периодов апноэ с периодами дыхательных движений примерно одинаковой глубины), типа Чейна-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений) или периодическое дыхание, при котором периодичность заключается в регулярном снижении и повышении глубины дыхательных движений. Для глубоконедоношенных детей характерны гаспсы — судорожные вдохи. Особенности дыхания недоношенных детей обусловлены незрелостью ЦНС. Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в минуту (в среднем 48-52). Она коррелирует со степенью недоношенности: большая частота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела.

Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности колеблется в пределах 140-160 в минуту. Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. ст.), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. ст.). Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы недоношенных слабее, чем доношенных, что выражается большей лабильностью пульса и артериального давления под влиянием различных воздействий, большей частотой синусовой аритмии. У недоношенных детей, особенно с большой степенью незрелости, нередко появляется симптом арлекина: в положении на боку появляется разлитая окраска кожи: нижняя половина — розовая, верхняя — белого цвета. Происхождение этого симптома обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи.

Пищеварительная система имеет ряд особенностей. Слюноотделение снижено. Объем желудочного сока у детей первого месяца жизни почти в 3 раза меньше, чем у доношенных. рН желудочного сока составляет 4,4-6,6, свободная кислота — 0,3, общая — 2,1 титр. ед. Протеолитическая активность желудочного сока ниже. Ферментовыделительная функция кишечника также ниже, чем у доношенных.

Периоду новорожденности свойственны следующие особенности осморегулирующей функции почек: низкая величина клубочковой фильтрации, сниженная канальцевая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведению избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему канальцев. Реакция на выведение осмодиуретиков слабая. Концентрационная способность почек менее совершенна, чем у доношенных новорожденных. Секреторная функция почек развита недостаточно. Поэтому при назначении недоношенным детям первых недель жизни антибиотиков рекомендуется вводить их реже, чем доношенным детям.

Эндокринные железы к моменту рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности при действии вредных факторов в период адаптации ограничены.

У недоношенных детей показатели естественной резистентности (титр комплемента и пропердина, β-лизины, лизоцим) выражены слабее и легко истощаются. В-лимфоциты обнаруживаются уже у глубоконедоношенных детей в количестве, соответствующем доношенным детям, но число полных розеток (ЕАС-РОК) у детей с IV степенью недоношенности значительно меньше, чем у детей более зрелых. Имеется корреляция между относительным содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по результатам реакции бласттрансформации с фитогемагглютиннном (РБТ с ФГА) снижена по сравнению с таковой у доношенных детей. Концентрация IgGв крови при рождении ниже, чем у доношенных, и коррелирует со степенью недоношенности. В дальнейшем на протяжении первых трех месяцев жизни сохраняйся более низкий уровень IgG по сравнению с доношенными.IgMиIgAв пуповинной крови отсутствуют или содержание их низкое. В нормальном состоянииIgMиIgAтрансплацентарно не передаются. Высокий их уровень в пуповинной крови может явиться следствием повреждения плаценты и попадания их в кровь плода в анте- или интранатальном периоде или результатом перенесенной внутриутробной инфекции.

Особенности водно-солевого гомеостаза. У недоношенных новорожденных общее содержание воды в теле составляет 80-85% (у доношенных 75%), причем большая часть ее приходится на внеклеточную. Относительная большая поверхность тела по сравнению с доношенными ведет к большим потерям воды путем перспирации (более 1,15 г/к1 в час). В первые часы жизни происходит перераспределение жидкости - отток из сосудистого русла в интерстициальное пространство, что может привести к распространенным отекам. Имевшаяся при рождении гидремия плазмы сменяется «сгущением». Осмотическая концентрация плазмы составляет 252-354 мосм/л (у доношенных 300 мосм/л). Концентрация натрия в плазме крови — 154-165 ммоль/л (у доношенных 140 ммоль/л), калия -3,5-6,5 ммоль/л. Гипернатриемия, очевидно, является защитным механизмом организма недоношенного от избыточных потерь воды в первые дни жизни.

С учетом знаний особенностей водно-солевого гомеостаза строится инфузионная терапия у недоношенных. Количество вводимой жидкости внутрь и парентерально в первые сутки составляет 40-60 мл/кг, в последующие дни возрастает. Чаще всего вводят 10% раствор глюкозы для восполнения потери жидкости и пополнения энергетических ресурсов. Инфузионная терапия дает возможность вводить в кровь многие лечебные препараты: этимизол, диуретики, оксибутират натрия, витамины, гидролизаты белка, альбумин, реополиглюкин, калия хлорид, глюкокортикоидные препараты и др. Растворы вводят капельно из расчета 2—4—8 капель в минуту. Для этой цели в первые 2-3 дня используют пупочную вену, в последующие дни удобны для этого поверхностные вены головы (у детей с травмой ЦНС вводить растворы в вены головы крайне нежелательно).

studfiles.net

Анатомо-физиологические особенности недоношенного новорожденного

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности: I степень – 2001-2500 г; II степень – 1501-2000 г; III степень – 1001-1500 г; IV степень – 1000 г и менее. Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г. Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания: I степень – срок гестации 36-35 недель; II степень – срок гестации 34-32 недели; III степень – срок гестации 31-29 недель; IV степень – срок гестации 28-22 недели.

Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.

Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка  Морфологические признаки недоношенности: Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный срок ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки. У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрыта пушком (лануго). Ушные раковины мягкие прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные в следствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков пустая, яички находятся в паховых каналах, либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор. Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение. Весо-ростовой коэффициент равен 30-50. Относительно большая голова (1/3 от туловища), короткая шея и ноги, пупочное кольцо расположено ближе к лону. Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожно-жировой слой не выражен. Ногти не достигают кончиков пальцев.  Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которых зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов (сосание, глотание, сосательные движения тормозят дыхание, вызывают появление дыхательных пауз, цианоз) и двигательной активности, несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и увеличенная теплоотдача), слабый крик ребенка, снижение активности пищеварительных ферментов. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей, склонность к судорогам. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине, прерывается

судорожными вздохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 секунд, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье) (недостаточное развитие альвеол, капиллярной сети легких, снижает содержание сурфактанта, что ведет к недостаточному расправлению легких, сохранению фетального ателектаза,развитию гемодинамических расстройств в легких, обуславливающих особенности дыхания. Поэтому недоношенные составляют основной процент новорожденных у которых развивается синдром дыхательных расстройств).

Сердечно-сосудистая система. Пульс лабилен от 100 до 180 ударов в минуту. Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД (вследствие преобладающего влияния симпатического отдела). Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт ст. Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. У детей с низкой массой тела увеличены потери тепла из-за относительно большей поверхности тела, слишком тонкого подкожно-жирового слоя и незрелости центров терморегуляции. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 градусов, а в ответ на внешние инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры. Пищеварительная система. Объем желудка в первые 10 дней у недоношенного составляет 3 мл/кг

умноженное на количество дней. Хорошо усваиваются белки, но жиры усваиваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена, а ферментовыделительная функция кишечника снижена. Печень функционально еще более незрела чем у доношенных. малый объем желудка, снижение секреции и активности пищеварительных ферментов, слабое развитие мышечной стенки кишечника, снижение иммуноглобулина А способствует развитию дисбактериоза.

Рефлексы сосания и глотания развиты слабо. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется склонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. Почки. Снижена фильтрационная функция, повышена экскреция натрия с мочой и слабая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведению избытка воды из организма. Суточный диурез к концу первой недели колеблется от 60 до 145 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки. Система кроветворения. Более низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, фетальный гемоглобин долгое время сохраняется на высоком уровне. Почти у всех недоношенных с гестационным возрастом менее 30 недель анемия. Повешенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов (из-за дефицита витамина К) способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний. Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Половой криз встречается гораздо реже, чем у доношенных, выражен слабее. Первичный лейкоцитарный перекрест позднее на 7-15 дней. Транзиторная лихорадка легко возникает при несоблюдении питьевого режима и перегревании. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15 дню, при массе

менее 1000 кг – на 1-2 недели позже.

gabiya.ru

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка -

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

У недоношенного ребенка (помимо внешних признаков) отмечается недоразвитие ряда органов и систем, а именно: ЦНС, функции дыхания, пищеварения, центров терморегуляции и т. п. Поэтому анатомо-физиологические особенности недоношенных детей имеют свои особенности.

Центральная нервная система (ЦНС) регулирует все функции организма и устанавливает связи с внешней средой. Чем более зрелая ЦНС, тем быстрее происходит адаптация ребенка к внешней среде.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей. У недоношенных новорожденных еще не закончена дифференциация коры головного мозга и корковых центров. Миелинизация начинается в спинном мозгу и стволе мозга. Поэтому плод перед рождением нередко называют “стволовым существом”. Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, некоординированны, беспорядочны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Характерны адинамия, общая слабость, тихий плач в виде писка, снижен или отсутствует сосательный рефлекс.

У практически здоровых недоношенных новорожденных с массой тела выше 2000 г вызываются рефлексы Бабкина, Моро, хватательный, Робинсона, Бауэра, Галанта, Переса, опора, автоматическая ходьба. У глубоко недоношенных детей физиологические рефлексы в первые дни жизни снижены. Полное отсутствие их наблюдается при какой-либо патологии.

Состояние внутренних органов

Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120 — 160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов.

Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50 — 80 мм. рт. ст., диастолическое — 20 — 30 мм. рт. ст. Среднее давление 55 — 65 мм. рт. ст. Отмечаются повышенная проницаемость, хрупкость, ломкость кровеносных сосудов, что объясняется плохим развитием в сосудистой системе эластической ткани. У недоношенных детей замедленное кровообращение, в результате образуются гипостазы. Проявлением их является синюшная окраска стоп и кистей. Нередко встречается симптом Арлекина или Финкильштейна (при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела более гиперемирована, чем верхней, с резко выраженной границей между ними). Этот симптом связан с незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса кровеносных сосудов.

У недоношенных ЭКГ обладает рядом особенностей: в связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца характерны признаки правограммы; Зубец Р — высокий в течение первой недели жизни, что объясняется перегрузкой правого сердца в результате незрелости легочного кровяного русла; частота сердечных сокращений от 100 до 180 ударов в мин; зубец Р — часто бывает зазубрен вследствие нарушения проводимости в правом желудочке; зубец Т — лежит на изоэлектрической линии, низкий в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S — T.

Дыхательная система. Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает.

Дыхание поверхностное, ослабленное, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. Дыхание у них неравномерное как по ритму, так и по глубине и очень лабильное. У недоношенных детей 40 — 90 дыханий в мин, наблюдаются все типы патологического дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля и т. д.). Частота вдоха и выдоха то снижается, то увеличивается, прерывается паузами апноэ продолжительностью в 5 — 10 сек. При мышечной нагрузке (при беспокойстве, крике, сосании) может наблюдаться остановка дыхания вплоть до развития приступа асфиксии. Это связано с наступлением разлитого торможения в коре головного мозга, распространяющегося на область дыхательного центра.

У глубоко недоношенных детей (с массой тела до 1500 г) только к 3-4 — месячному возрасту дыхание становится регулярным, равномерным по частоте и амплитуде, выравнивается соотношение фаз вдоха и выдоха, а у недоношенных с массой тела выше 1501 г — к 3-м неделям жизни.

В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоко недоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательный пути при кормлении. Легкие недоношенных детей менее воздушны. Альвеолярное строение паренхимы не определяется. Недостаточное развитие эластической ткани предрасполагает к возникновению эмфиземы.

Становление функции дыхания у новорожденных происходит при участии легочного сурфактанта (антиателектатического фактора). Вырабатывается он клетками, выстилающими альвеолы, образуя поверхностно-активную пленку, которая во время максимально сопротивляется спадению альвеолы. Функция поверхностной пленки меняется при нарушении Ph (ацидоз), изменении электролитов (Ca, Na, Cl).

У недоношенных в альвеолах накопление сурфактанта незначительное или даже отсутствует, что ведет к спадению (ателектазам) легочной ткани в первые часы после рождения. У детей с дефицитом сурфактанта часто наблюдается образование гиалиновых мембран. Одной из частых причин образования их является гипоксия, приводящая к повышенной проницаемости сосудов легких в результате гемодинамических сдвигов и нарушения обменных процессов. В альвеолы выходит транссудат, богатый белком (фибрин, нуклеопротеиды и мукопротеины). Под влиянием дыхательных движений он пристеночно формируется в виде бесструктивных мембран, которые выстилают альвеолы, закупоривают некоторые альвеолярные ходы, затрудняют газообмен, в результате нарастает респираторная недостаточность. Появляется синдром дыхательных расстройств (СДР).

Терморегуляция. Система терморегуляции у глубоко недоношенных детей крайне несовершенна. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача). Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез. Существует 3 вида терморегуляции.

При I виде терморегуляции отмечаются повышенная теплопродукция и пониженная теплоотдача. Это подтверждается тем, что температура тела после ванночки у них всегда выше, чем до нее, и даже спустя час не приходит к исходным цифрам.

При II виде терморегуляции теплоотдача больше, чем теплопродукция. Температура тела после ванночки ниже, чем до нее, и через час не восстанавливается.

При III виде терморегуляции — правильное обеспечение теплового режима, так называемая “зона комфорта”.

Для недоношенных детей более характерен II вид терморегуляции — повышенная теплоотдача в силу недоразвития подкожно-жирового слоя и большой поверхности тела по отношению к собственной массе тела, а также пониженная из-за недостаточности окислительных процессов, что предрасполагает к охлаждению. Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию вследствие несовершенства терморегуляционного центра. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения, а у доношенных — на 2-3-й неделе жизни. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции.

Органы пищеварения. Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Таким образом, особенностями желудочного тракта у недоношенных являются:

слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям;
слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха;
медленная эвакуация содержимого желудка (130 — 140 мин);
большая вязкость первородного кала (отсутствие трипсина).

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день — 2 мл, 2-й — 4 мл, 3 -й — 10, 4-й — 16, 5-й — и 6-й — по 19, 7-й — 21, 8-й — 23, 9-й — 25, 10-й — 27 мл.

У недоношенных новорожденных выражена функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкурон-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Эндокринная система. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз — щитовидная железа — надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных деьей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Водно-минеральный обмен. Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4 — 5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояния и электролитного состава у недоношенных детей несовершенная; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологических состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/ л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно тсабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

Так как водно-минеральный обмен у недоношенных новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды.

Почки недоношенных новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвитиы, в результате чего фильтрационная способность их снижена, сособенно у глубоко недоношенных новорожденных, и не обеспечивается хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний. Суточный диурез постоянно возрастает, первое его удвоение происходит на 2-е, а второе — на 4-е сутки. В 7-дневном возрасте у детей с массой тела от 1000 до 1500 г суточный диурез в среднем 90 мл; с массой тела от 1500 до 2000 г — 125 мл. Частота мочеиспускания в 7-дневном возрасте 8 — 13 раз в сутки, к 10-му дню — до 17 — 28 раз, и так в течение двух месяцев жизни.

Таким образом, у практически здоровых недоношенных новорожденных экскреция мочи, натрия и калия возрастает к 7-му дню жизни, на 2-й неделе экскреция мочи и калия возрастает, а экскреция натрия снижается и на протяжении 1-го месяца жизни калиурез преобладает над натриурезом.

Существуют ранние и поздние отеки. Ранние отеки развиваются внутриутробно или в первые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают через 1-2 недели после рождения.

Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков связано с характером вскармливания, с заболеваниями ребенка или с выраженной гипопротеинемией.

Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема. Предрасполагающими факторами к ней являются внутричерепные родовые травмы, инфекции и токсические влияния.

Отечно-геморрагический синдром. Это тяжелая форма пневмопатии. Отечный синдром в легких наблюдается вследствие нарушения обменных процессов и внутриутробной гипоксии. Обычно легочная ткань приобретает тестоватую, мясисто-пастозную консистенцию с синюшной окраской. Уплотняются чаще задние и нижние отделы легких. Верхние и передние отделы легких компнсаторно вздуваются. Избыточное наполнение жидкости в тканях легких объясняется повышенной проницаемостью стенок капилляров (ацидоз, гипопротеинемия и т. д.).

Гидратация легочных структур является причиной синдрома дыхательных расстройств. При обильной гидратации отмечается выделение изо рта пенистой мокроты.

Рентгенологически: легочный рисунок теряет свои четкие очертания, расплывчатый, иногда гомогенно-мутный.

Нередко у недоношенных новорожденных бывает обезвоживание организма, причиной которого является присоединение ряда заболеваний (острые респираторный заболевания, пневмонии, внутричерепная родовая травма и т. п.). Патогенез дегидратации сводится к следующим моментам:

недостаточное поступление жидкости в организм недоношенного ребенка с плохо выраженным сосательным рефлексом в первые дни жизни;
снижение концентрационной способности почек;
временная недостаточность надпочечников;
снижение хлоридов в крови.

Особенности крови. Периферическая кровь у недоношенных имеет свои особенности. При рождении она содержит большое количество эритроцитов и высокий уровень гемоглобина.

Внутриутробно отмечается экстрамедулярное кроветворение в отличие от костномозгового у взрослых.

При экстрамедулярном кроветворении синтезируется фетальный гемоглобин (от слова fetus- плод), который менее стоек. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. Экстрамедулярное кроветворение сохраняется у ребенка и в первые месяцы жизни после рождения, только с конца второго месяца жизни появляется костномозговое кроветворение, но костный мозг в этом возрасте еще не вполне зрелый и не может полностью восполнить убыль разрушенных эритроцитов. Это приводит к развитию так называемой ранней анемии недоношенных детей. Расход эритроцитов превышает их образование, поэтому ранняя анемия недоношенных детей протекает в условиях избытка железа и носит нормо- или гиперхромный характер. В основе патогенеза ранней анемии играют роль 3 фактора: повышенный гемолиз крови, более быстрое увеличение объема крови по сравнению с доношенными детьми, функциональная незрелость костного мозга. При ранней анемии выраженные клинические симптомы часто не наблюдаются и при правильной организации внешней среды ребенка, рациональном вскармливании и уходе быстро проходят.

Во II полугодии у недоношенных детей может развиться поздня железодефицитная анемия, в основе патогенеза которой лежит ндостаток железа. Поздняя анемия имеет выраженную клиническую картину. Дети обычно вялые, апатичные, кожные покровы бледные, отмечается расширение границ сердца, появляется систолический шум. Снижается ферментативная деятельность желудочно-кишечного тракта, выражена анорексия, часто наблюдаются рвоты, увеличиваются паренхиматозные органы (печень, селезенка), иногда появляются симптомы гиповитаминоза.

У недоношенных новорожденных наблюдается остеопатия костей черепа, патогенез которой обусловлен дефицитом солей (кальция и фосфора), отмечается незаращение черепных швов, все роднички (большой, малый и боковые) открыты, чаще встречается врожденная диплазия тазобедренных суставов.

Особенности физиологической желтухи. Физиологическая желтуха у недоношенных новорожденных протекает более интенсивно и длительно, нежели у доношенных, иногда наблюдается в течение всего первого месяца жизни. Это связано с функциональной незрелостью печени, которая проявляется недостаточной выработкой фермента глюкурон-трансферазы. В связи с этим печень ребенка не может перерабатывать непрямой (токсический) в прямой (нетоксический) билирубин, поэтому в крови повышается количество непрямого билирубина и он при высоких концентрациях растворяется в липидах мозговой ткани, вызывая явления ядерной желтухи.

Иногда у недоношенных детей даже при отстуствии конфликта с матерью по резус-фактору и по системе АВО возникает билирубиновая интоксикация (ядерная желтуха).

Клиника ядерной желтухи выражается в появлении судорог, нарушении дыхания, глухости сердечных тонов, ригидности затылочных мышц, опистотонусе.

Физиологическая убыль массы тела у недоношенных новорожденных несколько больше, чем у доношенных, колеблется от 5 до 12% и зависит от степени недоношенности: при III степени недоношенности убыль массы тела — 11,6 %, при II — 10,2 %, при I — 8%. Максимальное падение массы тела наблюдается на 4-5-й день жизни (у доношенных на 3-4-й). Недоношенные дети восстанавливают свою первоначальную массу тела не раньше 2 — 3- недельного возраста.

(Visited 281 times, 1 visits today)

medport.info

Недоношенные дети

Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.

По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.

Недоношенные дети

Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.

Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом, детским неврологом, детским травматологом-ортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом. В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра.

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита. Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа, гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

www.krasotaimedicina.ru